1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓力性損傷護(hù)理規(guī)范術(shù)語和定義，基本要求，壓力性損傷分期及表象，壓力性損傷的評(píng)估，壓力性損傷預(yù)防，壓力性損傷護(hù)理，心理支持，健康教育。

本文件適用于各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1壓力性損傷pressureinjury,PI

皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。

3.2器械相關(guān)性壓力性損傷medical device-related pressure injury,MDRPI

以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械(如床上雜物、家居)持續(xù)接觸皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。

3.3剪切力shear force

皮膚與其支撐面相互作用產(chǎn)生的力，一般作用于深層組織，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血管血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。

4基本要求

4.1預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

4.2護(hù)理應(yīng)做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理床單元、勤更換被服衣物等。

4.3根據(jù)老年人健康狀況制定個(gè)體化護(hù)理方案。

4.4多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)師等共同參與。

5壓力性損傷分期及表象

具體內(nèi)容見附錄A。

6壓力性損傷的評(píng)估

6.1風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需考慮移動(dòng)和活動(dòng)受限情況、承受的摩擦力和剪切力情況，還需考慮壓力性損傷史、有無壓力點(diǎn)疼痛、是否患有糖尿病、是否使用醫(yī)療器械以及營養(yǎng)狀態(tài)和皮膚潮濕度等。

6.2評(píng)估頻次

應(yīng)在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，7天內(nèi)跟進(jìn)觀察，保存評(píng)估記錄，將評(píng)估結(jié)果告知相關(guān)工作人員。

6.3評(píng)估工具

使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，具體內(nèi)容見附錄B。

6.4持續(xù)評(píng)估

6.4.1高風(fēng)險(xiǎn)者每日進(jìn)行評(píng)估，中風(fēng)險(xiǎn)者每周2次評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)者每周1次。

6.4.2病情變化、術(shù)后、發(fā)熱等特殊情況需重新評(píng)估。

6.5易患部位

6.5.1仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。

6.5.2側(cè)臥位；好發(fā)于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

6.5.3俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼峭、膝部及足尖處。

6.5.4坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。

7壓力性損傷預(yù)防

7.1體位管理

7.1.1鼓勵(lì)、提醒并協(xié)助有自理能力的老年人經(jīng)常更換體位，避免骨隆突部位長期受壓從而形成壓力性損傷。

7.1.2幫助長期臥床的老年人應(yīng)至少2h翻身拍背1次，情況嚴(yán)重者適量增加翻身頻次，提高受壓部位血液循環(huán)。

7.1.3使用輪椅的老年人應(yīng)0.5h變換姿勢1次。

7.1.4翻身和移動(dòng)時(shí)，需掌握移動(dòng)技巧或借助輔具，避免拖、拉、推等動(dòng)作，避免皮膚受到摩擦力和剪切力作用。

7.2清潔衛(wèi)生

7.2.1保持床單元干燥、平整、無碎屑。

7.2.2幫助老年人進(jìn)行洗浴或擦浴時(shí)應(yīng)用力均勻，避免揉搓皮膚。冬季每周不少于1次，夏季每日1次，且時(shí)間不宜過長。

7.2.3及時(shí)幫助老年人清理食物碎屑、汗?jié)n、嘔吐物、大小便等滲出液，保持身體各部位皮膚清潔干燥。

7.2.4協(xié)助老年人使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高臀部并在便盆邊緣上墊軟紙或布?jí)|，使用便盆動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚。

7.2.5對(duì)于使用石膏、繃帶、夾板等醫(yī)療器械的老年人，應(yīng)保持襯墊平整、柔軟、松緊度適宜、位置合適，尤要注意骨隆突處的襯墊，觀察局部皮膚及肢體末端的顏色變化。

7.3營養(yǎng)與膳食

在病情允許的情況下，給予高危險(xiǎn)老年人攝入高蛋白、高熱量、高維生素膳食。增強(qiáng)身體抵抗力和皮膚修復(fù)能力。

7.4輔具使用

7.4.1長期臥床老人可選用選用氣墊床、翻身輔助墊、軟墊枕，降低骨骼隆突部位壓迫。

7.4.2使用輪椅的老人可選用輔助坐墊，軟墊枕。

7.4.3輔具浸濕后需更換。

8壓力性損傷護(hù)理

8.1護(hù)理過程中應(yīng)做到勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。

8.2建立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃，明確翻身時(shí)間、采取減壓、保濕、敷料保護(hù)等措施，在隱私保護(hù)的前提下拍照存檔并記錄損傷分期。

8.3完整填寫《壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表》《翻身記錄》《皮膚檢查記錄》。

8.4出現(xiàn)皮膚破損或感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)生由護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，情況嚴(yán)重者聯(lián)系家屬轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

8.5每月匯總分析壓力性損傷發(fā)生率及危險(xiǎn)人群干預(yù)效果。針對(duì)月會(huì)議中提出的問題及時(shí)改進(jìn)。

9心理支持

應(yīng)向服務(wù)對(duì)象提供心理輔導(dǎo)。

10健康教育

確保老年人和家屬的知情權(quán)，使其了解自身皮膚狀態(tài)及壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)與害，指導(dǎo)其常握預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)和技能，如營養(yǎng)知識(shí)、翻身技巧及預(yù)防皮膚損傷的技巧等，而鼓勵(lì)老年人及家屬有效參與或獨(dú)立采取預(yù)防壓力性損傷的措施。