關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重大決策部署，進(jìn)一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)療服務(wù)需求，現(xiàn)就加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作通知如下：

居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。

一、開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)要素

（一）服務(wù)主體

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

2、醫(yī)務(wù)人員

符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出注冊(cè)或執(zhí)業(yè)在本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門(mén)提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。

其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)至少具備3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；

康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技術(shù)職稱；

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。

（二）服務(wù)對(duì)象

鼓勵(lì)重點(diǎn)對(duì)有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)可結(jié)合實(shí)際和老年人群健康特點(diǎn)，按照突出重點(diǎn)人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。

（三）服務(wù)內(nèi)容

居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)（居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目見(jiàn)附件）。

診療服務(wù)包括健康評(píng)估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括基礎(chǔ)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等。

康復(fù)治療服務(wù)包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。藥學(xué)服務(wù)包括用藥評(píng)估、用藥指導(dǎo)等。安寧療護(hù)服務(wù)包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等。

中醫(yī)服務(wù)包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)（含中醫(yī)藥主管部門(mén)，下同）應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目為宜。

（四）服務(wù)方式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)家庭病床、上門(mén)巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。

二、規(guī)范居家醫(yī)療服務(wù)行為

（五）開(kāi)展首診和評(píng)估

原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評(píng)估。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開(kāi)展。

（六）完善服務(wù)規(guī)范流程

各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求和國(guó)家印發(fā)的有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。

（七）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

要加強(qiáng)對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識(shí)和技能等培訓(xùn)。結(jié)合工作實(shí)際需要，定期組織開(kāi)展培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。

（八）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

三、加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)管理

（九）健全管理制度

各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護(hù)理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

（十）明確相關(guān)責(zé)任

開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，簽訂知情同意書(shū)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關(guān)規(guī)定可通過(guò)自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

（十一）積極防控風(fēng)險(xiǎn)

各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，對(duì)其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場(chǎng)。對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對(duì)其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目?jī)?nèi)容提出要求；對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警等裝置；購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。

四、加大支持保障力度

（十二）增加居家醫(yī)療服務(wù)供給

各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)要結(jié)合實(shí)際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療的要求，結(jié)合功能定位和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù),保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)上門(mén)巡診和家庭病床等方式，積極開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)。支持護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為老年人提供個(gè)性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。

（十三）提供居家醫(yī)療服務(wù)便利

衛(wèi)生健康行政部門(mén)要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時(shí)為開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。要及時(shí)向社會(huì)公布轄區(qū)內(nèi)符合條件開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，研究探索為慢性病老年患者開(kāi)具的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。

（十四）加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐

各地要充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”?？梢劳腥窠】敌畔⑵脚_(tái)加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入統(tǒng)一監(jiān)管，對(duì)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的人員、行為、評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行監(jiān)管。

五、組織實(shí)施

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要從全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，增進(jìn)包括老年人在內(nèi)的全體人民福祉的高度，充分認(rèn)識(shí)做好老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的重要意義。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，完善配套政策，結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動(dòng)落實(shí)落細(xì)。

（十六）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢查和第三方評(píng)估等工作機(jī)制。暢通投訴、評(píng)議渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開(kāi)區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)。

（十七）鼓勵(lì)先行先試

有條件的地區(qū)要按照本通知要求先行開(kāi)展試點(diǎn)，積極探索創(chuàng)新，積累有益經(jīng)驗(yàn)，完善機(jī)制政策。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷總結(jié)改進(jìn)。積極推廣可復(fù)制的典型經(jīng)驗(yàn)和模式，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

各地要重視和加強(qiáng)開(kāi)展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識(shí)，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。

居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目

（試行）