我國已逐步進入老齡化社會，日益嚴峻的老齡化趨勢給養(yǎng)老服務行業(yè)不斷加壓，與之而來的老年人健康問題、照護問題增多。

相對于年輕人，老年人患病率高、患病種類多、時間長、并發(fā)癥多、治療難度大，失能、半失能老人的醫(yī)療、護理及生活照料需求問題突出，而醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構互相獨立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院不能養(yǎng)老，老年人一旦患病就不得不經常往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間，既耽誤治療，也增加了家屬的負擔。

中鐵一局集團西安中心醫(yī)院是國家“二級甲等”綜合性醫(yī)院，２００７年根據城市老年人群需求，依托自身醫(yī)療保障能力及專業(yè)的護理團隊，打破傳統(tǒng)的單純養(yǎng)老模式，將養(yǎng)老機構開設在醫(yī)院內，創(chuàng)辦了陜西省首家醫(yī)養(yǎng)結合模式的養(yǎng)老機構——“西安市碑林區(qū)第一愛心護理院”，真正實現了養(yǎng)老與醫(yī)療、護理、康復一體化。

本研究通過總結護理院12年的實踐經驗，探討二級醫(yī)院開設醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的有效路徑及實踐效果。

一、具體路徑

1.區(qū)域設置及組織架構

護理院分設“養(yǎng)護區(qū)”及“醫(yī)療區(qū)”，位于醫(yī)院住院大樓中層，樓上樓下均為專業(yè)病區(qū)，便于老人醫(yī)療急救，建筑面積２０００平方米，設置床位１１０張。管理、醫(yī)護人員、護理員共計６０余人。

護理院由醫(yī)院院長直接領導，安排一名副院長主管，護理部主任兼任負責人，護士長由具有二十多年臨床護理經驗的主管護師擔任?！梆B(yǎng)護區(qū)”配備高年資護理人員６人，養(yǎng)老護理員２８人，配餐員３人；“醫(yī)療區(qū)”按病區(qū)配置科室主任、護士長及醫(yī)護人員。

醫(yī)務、院感、質控、財務、后勤保障依托醫(yī)院管理，定期督察監(jiān)管，在人力、物力方面全院調配，保障護理院安全、有效運轉.

2.收住對象及服務內容

護理院收住對象為三類老年人群。

一是有醫(yī)學指征、生活不能自理者和處于疾病恢復期、需繼續(xù)治療及專業(yè)護理者，如長期置管、須頻繁傷口換藥的老人；

二是生活完全不能自理或半自理者和家庭、社區(qū)無法滿足其需求者，如長期臥床、癱瘓或身體殘疾的老年人；

三是重癥疾?。ㄈ缒[瘤）晚期生活不能自理，需要給予臨終關懷和姑息治療者。

護理院為老人提供包括疾病診治、預防保健、康復訓練、精神心理、臨終關懷、急診急救等醫(yī)療、護理服務，以及生活照料、文化娛樂等養(yǎng)護服務，實現“醫(yī)”“養(yǎng)”“護”密切融合。

3.“醫(yī)”“養(yǎng)”銜接模式與流程

老年人入住前進行體檢，入住后由專業(yè)人員進行醫(yī)療、護理、心理、安全等全面評估，確定養(yǎng)護級別。根據老人健康狀況安排入住“醫(yī)療區(qū)”或“養(yǎng)護區(qū)”。

進入醫(yī)療區(qū)的老人按住院患者給予疾病診治，同時安排護理員給予生活照料，待老人病情好轉穩(wěn)定后，立即轉入養(yǎng)護區(qū)；進入養(yǎng)護區(qū)的老人主要給予生活照料及健康管理，當有醫(yī)療需求時，給予門診治療或轉往醫(yī)療區(qū)進行救治。

4.醫(yī)療護理保障

（1）依托中心醫(yī)院醫(yī)療資源，保障老人２４ｈ不間斷醫(yī)療護理及緊急救治。

為每位入住老人建立健康檔案，制訂診療計劃，醫(yī)院的專家進行定期查房、會診，臨床醫(yī)生、護士每日查房，了解老人健康狀況，給予用藥指導及健康管理，發(fā)現異常，及時治療干預。

發(fā)現老人突發(fā)急癥需搶救治療時，立即通過醫(yī)院“綠色通道”轉入?？撇^(qū)，先治療后繳費，無路途、轉運、聯系等時間的延誤，無縫對接，及時高效。

（2）護理人員２４ｈ值班，嚴密觀察及監(jiān)測老人的病情及生命體征等，若有異常及時匯報；為長期臥床、大小便失禁、留置胃管、尿管的老人進行專業(yè)護理，預防壓瘡、感染等并發(fā)癥；對高血壓、糖尿病等慢性疾病的老人，根據醫(yī)囑協(xié)助其服藥；對老人心理、運動、認知、言語及日常生活能力等進行評估，根據需要進行心理護理、健康教育、功能康復治療及護理等，全方位保障老人的健康和安全。

5.生活照護保障

（1）實行全天２４ｈ護理制，每１０分鐘巡視１次根據老人的身體狀況，每名養(yǎng)老護理員負責３～５位老人，護理員與老人相對固定，且２４ｈ負責，每日按規(guī)范內容為老人提供居室保潔、床鋪整理、衣物洗滌、穿衣洗漱、個人衛(wèi)生、喂食、如廁等全面的日常生活照料服務，并在護理人員的指導下協(xié)助老人進行站立、行走、語言等康復訓練。

（2）組織崗前及崗位培訓，并進行考核評價醫(yī)院護理部負責對護理人員、養(yǎng)老護理員、志愿者進行崗前及崗位理論、技能培訓，考核合格后方可上崗。護理人員對養(yǎng)老護理員、志愿者工作質量、服務態(tài)度進行指導監(jiān)督、考核評價，并與老人家屬進行溝通，發(fā)現問題及時糾正改進，保障養(yǎng)護的質量及安全.

6.康復及健康教育

（1）共同制訂個體化康復計劃根據老人身體及疾病特點，充分利用醫(yī)院康復醫(yī)學科的設備及資源，聯合醫(yī)生、護士、護理員、營養(yǎng)師、家屬共同制訂個體化康復計劃，給予針灸、推拿、理療、肢體訓練、語言訓練、智力恢復等康復措施，改善老人功能障礙，提高生活質量。

（2）護理部每周舉行一次健康教育活動教育對象主要是養(yǎng)老護理員、入住老人及家屬；主要內容包括老人常見病的用藥、飲食、運動以及常見季節(jié)性疾病及傳染病的預防等，增強老人及護理員的健康意識，提高老年人及家屬對健康生活方式的認知，積極配合。

7.心理照護及人文關懷

①老人入住養(yǎng)老機構，容易產生孤獨感和喪失感，甚至發(fā)生心理疾病。醫(yī)務人員、護理員經常與老人溝通，注意觀察詢問，鼓勵老人積極參加集體活動，尊重、理解其獨立個性，盡量不強求改變老人的生活方式。當老人出現抵觸、抑郁、焦慮等不良情緒時，及時進行疏導調節(jié)。醫(yī)院精神心理科醫(yī)生每周查房巡診，及時解決老人的心理疾病，并對護理院的醫(yī)護人員、護理員進行心理健康宣教及指導。

②護理院倡導“家院互動”一體化全方位照護服務，鼓勵家屬多探望老人，接老人回家“過節(jié)”。成立家屬委員會，征求家屬及老人的意見及建議，不斷改進工作，提升質量及服務水平。建立微信群，及時將老人的情況向家屬反饋溝通；開通視頻通話，及時滿足老人的關愛需求，使老人及家屬感受到幸福感與安全感。

③發(fā)揮志愿者功能，與醫(yī)院黨支部、團委、周邊大學、社會志愿者長期建立“幫扶對子”，為老人包餃子、過生日、表演節(jié)目、陪老人聊天交談、帶老人戶外游園等，讓老人感受到社會的溫暖。

8.安寧療護

遵循安寧療護“全人、全家、全程、全隊”的整體照護模式，對臨終老人以“舒適”為目標，及時控制身體的不適癥狀，以“生活照料”“滿足需求”為中心，主動關心、陪伴老人，讓老人舒適、安詳、有尊嚴地離世。

9.內部質量安全管理

（1）制定規(guī)章制度、崗位職責、規(guī)范標準及流程預案

根據國家相關標準規(guī)范及政策要求，結合護理院實際情況及收住的老人的特點，制定完善的規(guī)章制度、崗位職責、規(guī)范標準及流程預案，用以指導及規(guī)范工作，使各項工作有章可循，有據可依。

（2）實施醫(yī)院－護理院兩級養(yǎng)護質量及安全控制

由護理部牽頭，聯合醫(yī)院醫(yī)療、質控、院感、后勤部門，每季度對護理院的各項工作進行全面檢查評價，護理院組織一級質控人員每月對生活護理、病情觀察及治療、心理護理、康復護理、安全管理、感染預防與控制、老人及家屬滿意度等進行檢查、評價，對存在問題及時進行反饋、分析、整改、落實。

（3）實施責任小組包干制，全程全面照護老人

由高年資護理人員任組長，組內３～５名養(yǎng)老護理員，共同負責分管２０～２５位老人的養(yǎng)護工作。組內護理員實行新老搭配、強弱搭配、互幫互助，如兩人合作完成臥床、超重或肥胖老人更換衣服、洗澡、沐浴、翻身等，以緩解工作壓力。對踏實肯干、責任心強的護理人員、養(yǎng)老護理員給予績效獎勵。

二、實施成效

1.二級醫(yī)院開設醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，整合了醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老資源，彌補了養(yǎng)老機構在醫(yī)療護理方面的短板和不足，提升了老年人健康養(yǎng)老服務水平，使失能老人“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”、“小病不離床、大病不離院”，有效減輕了家庭和社會養(yǎng)老的壓力，實現了以醫(yī)帶養(yǎng)、以養(yǎng)促醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結合的工作目標。

2.護理院在老人護理方面積累了豐富的經驗，１３０多位帶入壓瘡的老人局部痊愈，１４０多位失能老人通過康復護理功能恢復良好，再次回歸社會和家庭；臨終護理老人４８０多人，提高了老年人的生命質量，維護了生命的尊嚴。

3.建院十多年來，護理院堅持服務人性化、親情化，管理標準化、規(guī)范化，對入住老人按養(yǎng)護級別收費，堅持價格面向大眾，服務社會的原則，獲得了家屬及社會的認可，在群眾中樹立了良好的口碑，入住率始終保持在８５％以上，滿意度高達９５％以上，榮獲全國“敬老文明號”以及陜西省、西安市多項榮譽稱號。實現了護理院和醫(yī)院經濟效益和社會效益的雙贏。

三、存在的問題及展望

1.體制機制構建不到位

由于制度原因、行業(yè)差異、行政劃分和財務分割等因素，民政、衛(wèi)生、老齡和人社等部門都要介入到“醫(yī)養(yǎng)融合”型養(yǎng)老機構中，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉、業(yè)務交織等情況。

二級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務尚缺乏頂層政策設計，相關政策和標準還不明確，應完善政府管理機制，加強部門配合協(xié)調，進行政策支持、監(jiān)督管理、引導扶正，規(guī)范相關標準、制度出臺，形成一個統(tǒng)一的具有示范效應的管理機制和服務模式。

2.支撐醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的醫(yī)保政策不到位

失能、失智老年人是最需要養(yǎng)老服務的群體，但由于養(yǎng)老機構的風險規(guī)避和難以提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務，導致失能、失智老年人大多集中到二級醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構中。這些老人基礎疾病種類多，部分需要進行長期的醫(yī)療服務，費用相對較高，超出了醫(yī)保的定額限制等。

人社部門應做好醫(yī)保政策對二級醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合的支持，完善醫(yī)保有關政策措施，探索建立長期護理保險制度，與醫(yī)保政策有效銜接，加強對醫(yī)療費用的控制和質量的監(jiān)管，切實解決失能老人的經濟支出壓力及醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的醫(yī)保政策壓力，保障參保老年人權益。

3.養(yǎng)老護理隊伍建設應進一步加強

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，收住的多為失能、半失能老人，護理人員、養(yǎng)老護理員的數量和質量與復雜繁重的養(yǎng)護任務之間存在著突出的矛盾；一方面要求養(yǎng)護人員應具有較高的責任心、愛心及耐心，另一方面養(yǎng)老護理員普遍文化程度不高，年齡偏大，穩(wěn)定性差，給養(yǎng)護服務質量安全及標準化建設帶來了較大的影響。

亟需健全完善醫(yī)養(yǎng)結合機構護理人員的招聘－培養(yǎng)－晉升體系，通過多種途徑加強養(yǎng)老護理隊伍的建設，增加人才儲能，才能保證醫(yī)養(yǎng)結合服務的質量和服務水平，確保醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

四、小 結

二級醫(yī)院開設醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，對醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源進行優(yōu)化整合，為解決老齡化條件下老年人，特別是失能、半失能老人的綜合照護問題探索了一條新路，積極落實了國家分級診療、醫(yī)養(yǎng)結合及臨終關懷的相關政策，有效突破了老年人“看病難，養(yǎng)老難”的問題，也為二級醫(yī)院提供了生存空間和發(fā)展良機。

同時，二級醫(yī)院也應探索多種不同的運營形式，增強機構的靈活性，如對內調整組織結構，重新配置現有的資源，實現功能轉變，滿足老齡化社會對醫(yī)療康復護理的養(yǎng)老需求，爭取更多的政策支持和社會投入，將醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容進行多樣化、人性化的提升，進而在行業(yè)中建立自身的優(yōu)勢，樹立品牌。